当院を受診するきっかけや選んだ理由をお聞かせください。
本日の受診は如何でしたでしょうか。5段階で評価をお願いいたします。
とても満足
まあ満足
どちらでもない
少し不満
かなり不満
その点数を付けた理由を簡単にご記入ください。